Damiaan Denys is afdelingshoofd Psychiatrie aan het AMC en hoogleraar Psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam (UvA). Denys schreef in het verleden veel over angststoornissen. Zondag was hij nog te gast bij het tv-programma Zomergasten. Aankomende donderdag zal hij voor de kickoff-weken van Radboud Reflects, de nieuwe naam voor het Soeterbeeck programma en het Centrum voor Ethiek, een lezing geven over abnormaliteit. ANS sprak met hem over de achtergrond, het verleden en de toekomst van angststoornissen.
Tekst: Tijs Sikma
Wanneer is er bij iemand sprake van een angststoornis?
‘Angststoornissen worden veel meer gedefinieerd op basis van kwantitatieve verschillen dan op basis van kwalitatieve verschillen. Dit wordt aan de hand van drie criteria vastgesteld. Een eerste criteria is dat je meer dan een uur per dag last hebt van angst. Ten tweede kan intensieve angst wijzen op een angststoornis. Het derde criterium is het belangrijkste, dat is dat een angst remmend moet zijn in je dagelijks leven. De angst zorgt er dan voor dat je bijvoorbeeld niet meer goed kan werken of geen relatie kan aangaan.’
De diagnose van een angststoornis wordt dus vooral vastgesteld door hoe het individu het zelf ervaart?
‘Ja. Het kan daarom ook lang duren voordat iemand merkt dat hij een angststoornis heeft. Een voorbeeld hiervan is dat een jonge manager carrière maakt, plotseling presentaties moet gaan geven en merkt dat hij bang is om in het openbaar te spreken. Als je door de maatschappelijke context niet uitgedaagd wordt, heb je weinig kans om te ervaren wat jou angst aanjaagt en kan er ook geen angststoornis worden vastgesteld.’
Maar een stoornis is toch per definitie iets wat afwijkt van de maatschappelijke norm en niet iets wat een individu voor zichzelf vaststelt? 
‘Het gaat erom hoe de persoon zich verhoudt tot de maatschappij. Je kunt alleen nadenken over abnormaliteit als je de relatie persoon maatschappij samen in overweging neemt. Angst op zich is een normale menselijke emotie die losstaat van de maatschappij. In welke mate het voorkomen van angst als iets abnormaals wordt gezien, dus als een stoornis, wordt wel door de samenleving bepaalt.’
Ongeveer 1 op de 5 Nederlanders heeft officieel een angststoornis. Kun je nog wel echt spreken van een ‘stoornis’ als zoveel mensen er last van hebben?
‘De criteria die gebruikt worden om dit vast te stellen, zijn opgesteld door internationale commissies. De twee belangrijkste zijn de criteria van de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) van de American Psychiatriac Association en die van de International Health Index van de World Health Organization. Zeventien procent van de Nederlanders voldoen aan deze criteria en hebben daarom een angststoornis.’
Internationale commissies? Wordt er geprobeerd een internationale norm te vinden voor wat een angststoornis is?
‘Men pretendeert dat dit vanuit alle landen gebeurt. De DSM is echter wel heel sterk Amerikaans. Bovendien zitten in deze commissies ook veel belangengroepen. Psychologen die gedragstherapie verkopen en de farmaceutische industrie hebben invloed gehad in het opstellen van de criteria. ‘
Hoe gaan deze commissies te werk bij het bepalen wat een angststoornis is?
‘Ik heb zelf twee jaar in zo’n commissie gezeten, maar ik ben daar uitgestapt. Het was erg onprettig. Je houdt de hele dag teleconferenties met mensen over wat een angststoornis is. Het probleem is dat men niet met een frisse blik daarover kan nadenken. De psychiatrie heeft een lange geschiedenis en men is heel weigerachtig bestaande criteria te veranderen omdat dat heel grote maatschappelijke en wetenschappelijke veranderingen teweeg brengt. Het is ook niet alleen een wetenschappelijke discussie. De uitkomsten zorgen ervoor dat sommige mensen plotseling het etiket angststoornis krijgen toebedeeld, dat verzekeringsmaatschappij bepaalde angststoornissen vergoeden en bepaalde beroepsgroepen leven daarvan. Als je plotseling bijvoorbeeld stelt dat het criterium van een angststoornis verandert van 1 uur per dag naar 5 uur per dag, zou de prevalentie van angststoornissen bijvoorbeeld met 30% dalen.’
Is psychiatrie dan nog wel wetenschappelijk te noemen?
De psychiatrie is een wetenschappelijke discipline, maar wel erg afhankelijk van subjectieve waarden. Een oordeel over het gevoel van een ander is lastig samen te vatten in cijfers. Daar komt veel interpretatie bij kijken.
Is het niet raar dat slechts een klein groepje psychiaters en belangengroepen bepalen wat normaal en abnormaal is in de maatschappij? De ervaring van bijvoorbeeld angst is toch een eigenschap dat elk mens ervaart. Zou het niet beter zijn democratisch te bepalen in welke mate een angst normaal is?
Nee, dat zou het naar mijn gevoel nog erger maken. Als er een ding is wat wetenschap niet verdraagt, is het democratie. Wetenschap moet niet de spreker zijn van de grote gemene deler. Iedereen ervaart angst, maar dat is niet hetzelfde als weten wat angst is. Niet alle mensen hebben de benodigde kennis van neurologie en farmacie.
In welke mate is het vaststellen van de criteria voor wat een angststoornis is, gebaseerd op ethische discussies?
‘Als je criteria bepaalt die vaststellen dat iemand een angststoornis heeft, bepaal je dat iemand ziek is. Zodra je iemand een etiket opplakt, is die abnormaal en heeft dat ethische consequenties. In mijn ervaring zijn de symptomen van een stoornis echter zo erg dat het niet uitmaakt dat ze een etiket krijgen. Je ziet dat heel veel mensen dankbaar zijn als bij hen een psychiatrische stoornis wordt vastgesteld, omdat ze dan weten wat er aan de hand is en daarmee hun klachten kunnen rechtvaardigen.’
Verschillen angststoornissen per tijdsperiode?
Ja, zeker. Tachtig jaar geleden bestond de angststoornis posttraumatische stressstoornis bijvoorbeeld nog niet. PTSS is in DSM gekomen door de stroom aan getraumatiseerde veteranen na de Vietnamoorlog in Amerika. Bepaalde groepen hebben toen hard geijverd dit in het hokje van angststoornis te krijgen. Politieke overwegingen hebben hierbij een belangrijke rol gespeeld. PTSS gaf aan deze mensen een bepaalde identiteit en stond ook garant aan inkomen.
Kun je dan stellen dat de creatie van psychische stoornis een manier is waarop een maatschappelijk probleem wordt vastgesteld en waarmee geprobeerd wordt dit op te lossen?
Ja, deels wordt dit bepaald door politieke overwegingen. Samenlevingsproblemen zijn soms ook moeilijk te onderscheiden van individuele psychische klachten. Nu zie je dat ook bij ADHD. Je kunt zeggen dat ADHD helemaal geen stoornis is. De eisen van een moderne samenleving zijn heel hoog en veel kinderen kunnen daar niet aan voldoen en ontwikkelen de klachten die met ADHD geassocieerd worden.
Wat vindt u ervan dat er in Nederland steeds vaker psychische stoornissen vastgesteld worden?
Dat vind ik een slechte zaak. In Nederland is 42% van de mensen psychisch ziek. 100 jaar geleden was dit misschien maar 10%. De kostprijs van de gezondheidszorg is de afgelopen 15 jaar verdubbeld, maar de hoeveelheid psychische aandoeningen niet. We zijn hele veel samenlevingsproblematiek aan het kanaliseren naar de geneeskunde. Dat zou geen probleem zijn als het betaalbaar zou zijn, maar dat is het niet. Daardoor is er bovendien minder geld voor ernstige psychiatrische stoornissen.
Het internet en de sociale media brengen een hele waaier aan quasi-officiële psychische (angst)stoornissen met zich mee: socialbesitas, Facebook depression, cyberchondria, FoMO. Denk u dat deze in de nabije toekomst als officiële stoornissen in bijvoorbeeld het DSM opgenomen zullen worden?
Psychiaters onderling hebben het nog niet erg veel over deze ‘stoornissen’. Ze circuleren nog voornamelijk op forums en sociale media. Het is wel een teken aan de wand dat veel van deze klachten worden geformuleerd in medische taal. Er is nu echter nog weinig politieke aandacht voor zoals bij de Vietnamveterenanen het geval was. Ik denk wel dat sommigen ervan uiteindelijk wel als echte stoornissen zullen gelden. Nieuwe stoornissen verschijnen, oude verdwijnen.